v letech / en los años / the year(s):

Uveďte jméno města, ve kterém budete vytištěnou přihlášku podávat na velvyslanctví či generální konzulát:

Pokud si nejste jisti, ověřte si jméno města se sídlem českého zastupitelského úřadu zde.

Příjmení / apellido / Last name:

Jméno / Nombre / First name:

Fotografie / Fotografía / Photo: (Nepovinný údaj / Datos optionales / Optional)
(max. limit všech souborů je 32MB) / (file upload limit is 32MB) / (el límite máximo de todos los conjuntos es 32MB)

Datum narození / Fecha de nacimiento / Date of birth:

Místo narození / Lugar de nacimiento / Place of birth:

(Pozn. účastník musí v den zahájení kurzu dovršit 18 let)
(Nota. el participante debe haber cumplido 18 años de edad el día de comienzo del curso)
(Note: all participants must be 18 or older on the day of the commencement)

Pohlaví / Sexo / Sex: muž / varón / male žena / hembra / female

Státní příslušnost / Nacionalidad / Citizenship:

Číslo pasu / Número de pasaporte / Passport No:

(přiložte, prosím, kopii datové stránky pasu)
(adjunte, por favor, la copia de la página de datos del mismo)
(attach a copy of the data page of the passport please)

Vydán dne / Fecha de expedición / Issued on:

Platnost do / Fecha de caducidad / Valid until:

Adresa trvalého bydliště včetně poštovního směrovacího čísla (neuvádějte, prosím, adresu Zvláštní matriky v Brně či jinou adresu přechodného pobytu v ČR, která slouží pro účely vystavení cestovního pasu apod.):

Domicilio fijo incluyendo el código postal (no indique, por favor, la dirección del Registro Civil Especial de Brno u otra dirección de residencia temporal en la RCH que sirve para expedir el pasaporte etc.):

Permanent residence address including the zip code (please do not give the address of the Special Registry Office in Brno or any other temporary residence in the Czech Republic which serves for the purposes of issue of a passport etc.):

Ulice, č.p. / Via / Street:

Město / Città / City:

PSČ / CAP / ZCN:

Země / Luogo / Country:

Adresa pro doručování (je-li odlišná od trvalého bydliště) / Dirección para remitir el correo (si difiere del domicilio fijo) / Postal Address (if different from the permanent residence):

Telefon/fax / Teléfono/fax / Telephone/fax:

E-mail:

Název a adresa instituce, kde / Nombre y dirección de la institución, donde / Name and address of institution where I:
studuji / estudio / study pracuji / trabajo / work:

Název instituce / Nombre de la institución / Name of institution:

Adresa instituce / Dirección de la institución / Address of institution:

Povolání / Profesión / Occupation:

Můj mateřský jazyk je / Mi lengua materna es / My mother tongue is:

(Označte, prosím, pravdivě svoji znalost českého jazyka, protože podle toho budou připraveny třídy pro všechny stupně jazykové znalost / Marque, por favor, verazmente su conocimiento del idioma checo, esta información servirá para disponer las clases confrme a los niveles de dominio del idioma / Please check the box which truly describes your knowledge of Czech as this data will form the basis for the formation of all levels of classes corresponding to the knowledge of the language.)

Závazně prohlašuji, že mi můj zdravotní stav dovoluje absolvovat kurz /Declaro formalmente que mi estado de salud me permite superar el curso / I hereby declare that my health allows full participation in this course:
bez omezení / sin limitación / without limitations s  omezením / con limitación / with limitations

Nepovinný údaj / Datos optionales / Optional: Můj zdravotní stav vyžaduje / Mi estado de salud exige / My health requires that I am provided with:
Speciální stravu (dietní, vegetariánskou apod.) / Alimentación especial (dieta, vegetariana) / Special nutrition (diet, vegetarian etc):
ANO SÍ YES NE NO NO

Nepovinný údaj / Datos optionales / Optional: Pravidelné užívání léků / Aplicación efgular de medicamentos / Regular use of medication:
ANO SÍ YES NE NO NO
(specifikujte / especifique / Please specify*)

Nepovinný údaj / Datos optionales / Optional: Bezbariérový přístup, omezení pohybu / Acceso sin barreras, limitación de la movilidad / Barrier-free access, restricted movement:
ANO SÍ YES NE NO NO

Další ... / Otros... / Other...:

Češtinu v současné době již používám ve prospěch českých krajanů:
En este momento empleo el checo en beneficio de los compatriotas checos:
I already use Czech for the benefit of my Czech compatriots:
ANO SÍ YES NE NO NO

(Pokud ano, upřesněte jak, např.: vyučuji, dopisuji do krajanského časopisu, působím v tanečním, pěveckém a nebo divadelním souboru apod. / De ser así, especifique de qué forma, por ejemplo: doy clases, escribo a una revista de compatriotas, me desempeño en un conjunto de baile, canto o dramático etc / If you do please specify how; for instance: teaching, contributions to Czech papers, I am active in dancing, singing or theatre activities etc.)

Po absolvování kurzu v České republice budu češtinu využívat ve prospěch českých krajanů:
Superado el curso en la República Checa, aprovecharé el checo en beneficio de los compatriotas checos:
After completing the course in the Czech Republic I will use Czech for the benefit of the Czech compatriots:
ANO SÍ YES NE NO NO

Pokud ano, uveďte jakým způsobem / De ser el caso, indique de qué forma / If you will, please specify how)

V České republice mám zájem o zajištění bezplatné společné dopravy:
Me interesa que se me facilite en la República Checa el transporte colectivo gratuito:
I would be interested in being provided with free collective transportation in the Czech Republic:

a) na počátku kurzu – z Prahy do místa konání kurzu / al comenzar el curso – de Praga al lugar de celebración del curso / at the beginning of the course – from Prague to the Study Center:
ANO SÍ YES NE NO NO

b) na konci kurzu – z místa konání kurzu do Prahy / al final del curso – del lugar de celebración a Praga / at the end of the course – from the Study Center to Prague:
ANO SÍ YES NE NO NO

Doplňující poznámky / Notas complementarias / Additional information-notes:

Požadované přílohy (přílohy, které nemáte v elektronické podobě, pošlete poštou spolu s vyplněnou přihláškou) / Required attachments (attachments that you don´t have in the electronic form mail along with the completed application form) / Anexos requeridos (los anexos que Vd. no posee en forma electrónica envíe por correo junto con la hoja de solicitud llenada):

- kopie datové stránky pasu / copy of the passport page with personal data / copia de la página del pasaporte con datos personales

(max. limit všech souborů je 32MB) (file upload limit is 32MB) (el límite máximo de todos los conjuntos es 32MB)

Další přílohy, jako např. informace o realizovaných aktivitách, fotografie, publikační činnost, doporučující dopisy apod., zašlete poštou spolu s přihláškou. / Other attachments, such as information on your activities, photographs, list of publications and letters of recommendation, please mail together with the application form. / Otros anexos, por ejemplo las informaciones sobre las actividades llevadas a cabo, fotografías, lista de publicaciones, cartas de recomendación, etc. envíe por correo junto con la hoja de solicitud.