PŘIHLÁŠKA

DO KURZU ČESKÉHO JAZYKA PRO KRAJANY

podle usnesení vlády České republiky č. 262 ze dne 9. dubna 2010

o pokračování Programu podpory českého kulturního dědictví v zahraničí, ve znění usnesení vlády č. 414 ze dne 13. června 2012.


HOJA DE MATRÍCULA
Al CURSO DE IDIOMA CHECO PARA COMPATRIOTAS

en versión de la resolución del Gobierno nún. 414 de 13 de junio de 2012.


APPLICATION
FOR A CZECH LANGUAGE COURSE FOR COMPATRIOTS

as amended by the resolution of the Government No. 414 form June 13, 2012.



Přihlašuji se do prázdninového kurzu českého jazyka v České republice,

Me inscribo en el curso de vacaciones del idioma checo en la República Checa,

I hereby apply for a summer holiday Czech language course which is to take place in the Czech Republic

  1. Vyplňte elektronický formulář a pečlivě zkontrolujte zadané údaje. / Please fill in this electronic form and check the filled information carefully. / Llene el formulario electrónico y revise cuidadosamente los datos insertados.
  2. Požadované přílohy můžete vložit do elektronické přihlášky. Pokud to není možné, zašlete je v tištěné podobě spolu s přihláškou. / The required attachments can be inserted into the electronic application form. If this is not possible, send them in printed form along with the application form. / Vd. puede insertar los anexos requeridos en el formulario electrónico. Si no es posible, envíelos en forma impresa junto con la hoja de solicitud.
Základní údaje / Basic information / Datos básicos Přihlašuji se k jazykovému kurzu na rok / I apply for the Czech language course in / Solicito la inscripción en el curso de idioma en el año

Uveďte jméno města, ve kterém budete vytištěnou přihlášku podávat na velvyslanctví či generální konzulát:

Pokud si nejste jisti, ověřte si jméno města se sídlem českého zastupitelského úřadu zde.

Osobní údaje / Personale dati / Person data


(max. limit všech souborů je 32MB) / (file upload limit is 32MB) / (el límite máximo de todos los conjuntos es 32MB)



(Pozn. účastník musí v den zahájení kurzu dovršit 18 let)
(Nota. el participante debe haber cumplido 18 años de edad el día de comienzo del curso)
(Note: all participants must be 18 or older on the day of the commencement)




(přiložte, prosím, kopii datové stránky pasu)
(adjunte, por favor, la copia de la página de datos del mismo)
(attach a copy of the data page of the passport please)



Kontaktní údaje / Contact details / Contacto

Adresa trvalého bydliště včetně poštovního směrovacího čísla (neuvádějte, prosím, adresu Zvláštní matriky v Brně či jinou adresu přechodného pobytu v ČR, která slouží pro účely vystavení cestovního pasu apod.):

Domicilio fijo incluyendo el código postal (no indique, por favor, la dirección del Registro Civil Especial de Brno u otra dirección de residencia temporal en la RCH que sirve para expedir el pasaporte etc.):

Permanent residence address including the zip code (please do not give the address of the Special Registry Office in Brno or any other temporary residence in the Czech Republic which serves for the purposes of issue of a passport etc.):


Adresa pro doručování (je-li odlišná od trvalého bydliště) / Dirección para remitir el correo (si difiere del domicilio fijo) / Postal Address (if different from the permanent residence):



Zaměstnání / studium | Professione / studio | Employment / education

Název a adresa instituce, kde / Nombre y dirección de la institución, donde / Name and address of institution where I:
studuji / estudio / study pracuji / trabajo / work:

Název instituce / Nombre de la institución / Name of institution:

Adresa instituce / Dirección de la institución / Address of institution:

Povolání / Profesión / Occupation:

Můj mateřský jazyk je / Mi lengua materna es / My mother tongue is:



V českém jazyce jsem / En el idioma checo soy / As far as Czech language is concerned I am:

(Označte, prosím, pravdivě svoji znalost českého jazyka, protože podle toho budou připraveny třídy pro všechny stupně jazykové znalost / Marque, por favor, verazmente su conocimiento del idioma checo, esta información servirá para disponer las clases confrme a los niveles de dominio del idioma / Please check the box which truly describes your knowledge of Czech as this data will form the basis for the formation of all levels of classes corresponding to the knowledge of the language.)

Zdravotní stav / Health condition / Estado de salud

Závazně prohlašuji, že mi můj zdravotní stav dovoluje absolvovat kurz /Declaro formalmente que mi estado de salud me permite superar el curso / I hereby declare that my health allows full participation in this course:
bez omezení / sin limitación / without limitations s  omezením / con limitación / with limitations

Můj zdravotní stav vyžaduje / Mi estado de salud exige / My health requires that I am provided with:
Speciální stravu (dietní, vegetariánskou apod.) / Alimentación especial (dieta, vegetariana) / Special nutrition (diet, vegetarian etc):
ANO SÍ YES NE NO NO

Pravidelné užívání léků / Aplicación efgular de medicamentos / Regular use of medication:
ANO SÍ YES NE NO NO
(specifikujte / especifique / Please specify*)

Bezbariérový přístup, omezení pohybu / Acceso sin barreras, limitación de la movilidad / Barrier-free access, restricted movement:
ANO SÍ YES NE NO NO

Další ... / Otros... / Other...:

Využití pobytu / Expected benefit from the Czech language course / Aprovechamiento de la estancia

Češtinu v současné době již používám ve prospěch českých krajanů:
En este momento empleo el checo en beneficio de los compatriotas checos:
I already use Czech for the benefit of my Czech compatriots:

ANO SÍ YES NE NO NO

(Pokud ano, upřesněte jak, např.: vyučuji, dopisuji do krajanského časopisu, působím v tanečním, pěveckém a nebo divadelním souboru apod. / De ser así, especifique de qué forma, por ejemplo: doy clases, escribo a una revista de compatriotas, me desempeño en un conjunto de baile, canto o dramático etc / If you do please specify how; for instance: teaching, contributions to Czech papers, I am active in dancing, singing or theatre activities etc.)

Po absolvování kurzu v České republice budu češtinu využívat ve prospěch českých krajanů:
Superado el curso en la República Checa, aprovecharé el checo en beneficio de los compatriotas checos:
After completing the course in the Czech Republic I will use Czech for the benefit of the Czech compatriots:

ANO SÍ YES NE NO NO

Pokud ano, uveďte jakým způsobem / De ser el caso, indique de qué forma / If you will, please specify how)

Doprava v ČR / Transportation in the Czech Republic / Transporte en la República Checa

V České republice mám zájem o zajištění bezplatné společné dopravy:
Me interesa que se me facilite en la República Checa el transporte colectivo gratuito:
I would be interested in being provided with free collective transportation in the Czech Republic:

a) na počátku kurzu – z Prahy do místa konání kurzu / al comenzar el curso – de Praga al lugar de celebración del curso / at the beginning of the course – from Prague to the Study Center:
ANO SÍ YES NE NO NO

b) na konci kurzu – z místa konání kurzu do Prahy / al final del curso – del lugar de celebración a Praga / at the end of the course – from the Study Center to Prague:
ANO SÍ YES NE NO NO

Další informace / Other information / Otras informaciones

Doplňující poznámky / Notas complementarias / Additional information-notes:

Přílohy / Attachments / Anexos

Požadované přílohy (přílohy, které nemáte v elektronické podobě, pošlete poštou spolu s vyplněnou přihláškou) / Required attachments (attachments that you don´t have in the electronic form mail along with the completed application form) / Anexos requeridos (los anexos que Vd. no posee en forma electrónica envíe por correo junto con la hoja de solicitud llenada):

- kopie datové stránky pasu / copy of the passport page with personal data / copia de la página del pasaporte con datos personales

(max. limit všech souborů je 32MB) (file upload limit is 32MB) (el límite máximo de todos los conjuntos es 32MB)


Další přílohy, jako např. informace o realizovaných aktivitách, fotografie, publikační činnost, doporučující dopisy apod., zašlete poštou spolu s přihláškou. / Other attachments, such as information on your activities, photographs, list of publications and letters of recommendation, please mail together with the application form. / Otros anexos, por ejemplo las informaciones sobre las actividades llevadas a cabo, fotografías, lista de publicaciones, cartas de recomendación, etc. envíe por correo junto con la hoja de solicitud.